解读ADA科学会议

作者:约瑟夫·希弗斯，杰西卡·斯文考斯基，亚当·布朗

本学习曲线将指导您从今年最大的糖尿病会议，美国糖尿病协会的年度科学会议的令人兴奋的发现。

美国糖尿病协会的年会无疑是我们一年中最重要的会议。会上不仅展示了最关键的新产品和新研究，而且还对过去一年的重要研究进行了强有力的回顾，并展望了未来的道路。本学习曲线致力于我们在今年的会议上发现的最让患者兴奋的事情，包括关于潜在的“最有效的2型糖尿病治疗方法”的新信息，一项试验显示，随着糖尿病技术的发展，A1c水平出现了有史以来最强劲的下降，并对一种备受期待的新型2型糖尿病药物进行了综述。

一个有趣的组合:glp-1和基础胰岛素治疗

在糖尿病护理领域，针对血糖调节不同方面的多种治疗方法使得联合治疗非常有吸引力。胰岛素和GLP-1s (Byetta和Victoza)已经存在一段时间了，但直到最近才对这两种疗法的结合进行了研究——这引起了ADA医生们的强烈兴趣。

正如首席研究员约翰·巴斯博士指出的(见我们的谩骂的对话长效胰岛素(如Lantus或Levemir)、GLP-1和二甲双胍的结合可能是我们拥有的“最有效的2型糖尿病治疗方法”。为什么?首先，GLP-1s会降低食欲——大多数服用Byetta或Victoza的人在第一年体重会减轻几磅。考虑到胰岛素与体重增加有关，这是非常重要的，不需要太多的减重(或增加)就能对血糖控制产生实质性影响。如果一种治疗对体重产生了积极的影响，那么坚持下去也会更有动力。

其次，长效胰岛素和GLP-1治疗高血糖的不同方面，因此联合使用时提供更全面的治疗。像Lantus或Levemir这样的胰岛素目标背景，身体所需的基础胰岛素水平。然而，当血糖迅速升高时(比如饭后)，长效胰岛素就不是最佳选择了，因为它们的工作速率是恒定的。幸运的是，Byetta和Victoza只在血糖水平高的时候刺激胰岛素的分泌，因此对降低餐后血糖的峰值非常有效。这与每日多次注射治疗(使用长效和速效胰岛素)的原理相同——尽管GLP-1s依赖于血糖水平，它们与速效胰岛素伴随的频繁低血糖无关。

ADA会议上公布的数据证实了这一想法。在一项研究中，考察了Byetta添加到Lantus。两种疗法治疗的患者A1c显著下降1.7%(从8.4%)，而单独使用基础胰岛素治疗的患者A1c下降幅度较小，为1.0%。值得注意的是，那些接受Byetta治疗的人在30周的治疗中减掉了近4磅，相比之下减掉了2磅增加在只接受胰岛素治疗的那组中我们期待在未来几年看到更多对这种联合疗法的重视——Amylin计划在2010年底向FDA提交这一适应症的申请，诺和诺德和赛诺菲-安万特都在研究这种联合疗法与各自疗法的临床试验。

大本钟集成糖尿病技术的惠益:star-3试验

在过去的几年里，我们在糖尿病设备上看到了令人难以置信的创新。不仅胰岛素泵有了坚实的改善，而且随着连续血糖监测(CGM)的出现，我们也看到了新的发展。这两种技术仍在发展中，但研究表明，胰岛素泵和CGM都可以帮助改善血糖控制，使管理更容易。虽然将这两种技术结合起来似乎很自然，但目前还没有任何“黄金标准”的研究来证实这样做实际上可以对糖尿病管理产生有意义的影响。今年在ADA上提出的STAR-3审判就解决了这个问题。

STAR-3试验旨在帮助我们了解传感器集成泵(SAP;简单地说，胰岛素泵与CGM传感器相结合，可以改善糖尿病的管理，而不是多日注射(MDI)疗法和增强支持(例如，帮助人们跟踪自我监测血糖值的软件)。需要提醒的是，目前美国市场上唯一可用的SAP是美敦力的Paradigm Revel系统，但还有更多的SAP即将推出现在新下正在等待监管部门的批准。在这项研究中，1型糖尿病患者被随机选择为SAP组或MDI组，为期一年。在研究的前五周，患者被培训如何使用他们的治疗方式，然后在剩下的一年里，每三个月只去一次诊所。

令人兴奋的消息是，SAP治疗组的人(尤其是成年人)比MDI治疗组的人能够显著降低他们的A1c水平。对于18岁及以上的患者，SAP组的A1c平均降低了1.0%(从8.3%到7.3%)，而MDI组的患者A1c平均降低了0.4%(从8.3%到7.9%)。年龄较小的SAP患者也显著降低了他们的A1c水平，但没有那么显著(7-18岁的儿童A1c水平降低了0.4%，而MDI组的儿童A1c水平增加了0.2%)。重要的是，这些成就是在没有增加低血糖、糖尿病酮症酸中毒或体重增加的情况下取得的。我们认为这是一个非常好的消息——现有的工具正在显著改善，我们希望这样的研究将有助于说服保险公司，他们应该让它们更容易获得。

什么因素影响准确性?

ADA公布了大量关于SGLT-2抑制剂的新数据，SGLT-2抑制剂是一种正在开发的新型口服药物，通过让使用者排尿排出多余的葡萄糖来降低血糖。我们之前已经回顾了药物的作用机制(见学习曲线从谩骂#8)，但基本思想是这样的:SGLT-2是一种蛋白质，主要负责确保葡萄糖在肾脏过滤后返回血液。因此，阻断SGLT-2将葡萄糖返回血液的能力会导致每天100到300卡路里的糖从尿液中排出——这一机制听起来对高血糖和减肥都很有希望。

迄今为止，只有一种SGLT-2抑制剂dapagliflozin(这是该药的学名，因为该药还没有商标名)的晚期研究结果被公布，该药物由百时美施贵宝和阿斯利康共同研发。在此前一项对最近诊断为2型糖尿病的患者进行的为期24周的试验中，达格列嗪使A1c下降高达-0.89%。令人兴奋的是，服用该药的人也减重超过4磅——尽管其他试验记录的减重超过6.5磅。这些结果在ADA最近的一项试验中得到了证实——在该试验中，807例2型糖尿病患者在服用达格列嗪时，A1c下降超过0.9%，在24周时明显，但持续到48周。

与我们从ADA的主要医生那里听到的越来越令人兴奋的消息同时，许多其他公司也在寻找SGLT-2抑制剂候选人。强生公司在会上公布了其候选药物canagliflozin的最新数据。在一项为期12周的试验中，二甲双胍治疗中加入了canagliflozin，与单独使用二甲双胍相比，A1c降低了0.7%，体重减轻了4.4磅以上。Astellas的候选药物(仍然使用发育性名称ASP1941)看起来也很有效——经过12周的治疗，ASP1941与A1c下降-0.81%和体重减轻4.4磅相关。

副作用呢?好消息是，只要给予过量的葡萄糖分泌，SGLT-2抑制剂发生低血糖的风险非常低。不太好的消息是，它们似乎确实与轻微至中度尿道和生殖器感染的小幅增加有关，可能是因为本地细菌在新加糖的尿液中生长得更快。这些影响当然值得关注，特别是当数据发布时，按人口统计数据分解了感染发生率(一般来说，女性感染此类感染的风险更高)。在那之前，我们希望SGLT-2的多种益处能够超过这些看似可控的风险。因为无论β细胞功能有多大，这些改善都能实现，所以无论患者患2型糖尿病多长时间，这些药物都可能有效。值得注意的是，这也意味着SGLT-2抑制剂也可能使1型糖尿病患者受益——这当然只是理论，直到它被证实，但我们已经听到许多医生对这一测试表达了强烈的兴趣。