减肥外科研究带头人大卫·卡明斯博士在代谢外科的发展领域

作者:Jessica Dong, Kelly Close

大卫·卡明斯(David Cummings)博士是一位来自西雅图华盛顿大学(University of Washington, Seattle)的备受尊敬的研究人员，他向我们介绍了2型糖尿病代谢手术的发展领域。卡明斯博士是华盛顿大学糖尿病内分泌学研究中心的副主任。他花了20年的时间专门研究胃肠道手术，研究其对糖尿病缓解的影响(具体定义请参阅文章最后的代谢手术入门)，以及体重、葡萄糖和食欲如何控制的机制。2004年，乔治·w·布什总统授予他美国总统科学家和工程师早期职业奖，这是美国政府授予年轻研究人员的最高奖项。在过去几年里，我们很幸运地在多个科学会议上看到了他的研究成果。卡明斯博士在采访中与我们讨论了一系列话题，包括:(1)胃旁路手术后糖尿病缓解率和复发率;(二)什么标准会使一个人的手术更成功;(iii)风险是什么;(四)各类代谢手术的安全性;和(五)对手术存在哪些误解．

凯利·克洛斯:让我们从最基本的开始——你的工作和你所谓的工作。使用“代谢手术”而不是“减肥手术”背后的理由是什么?

Cummings博士:我认为人们对于寻求手术的原因已经有了转变。我们现在正在考虑手术作为治疗糖尿病的一种干预手段。巴罗什是体重的拉丁词，所以减肥手术就是减肥手术。我非常赞成为一些病人重新命名为代谢手术。自2007年开始在糖尿病手术峰会(DSS),我帮助组织在罗马,在该领域的专家聚集在一起讨论的使用和研究胃肠手术治疗糖尿病是一个主要的结果而不是减肥手术改善糖尿病患者作为一个次要的后果。

胃旁路手术后糖尿病缓解

凯利:一些研究人员称胃旁路手术是治疗2型糖尿病最可靠的方法。你能谈谈成功率吗?

Cummings博士:如果你有2型糖尿病，并且做了胃分流术，80%的情况下你会完全缓解。缓解意味着，至少在一段时间内，你将停止服用所有的糖尿病药物，包括胰岛素(如果你曾经服用过)，并保持非糖尿病血糖水平(A1c低于6.5%)。我不能保证80%的患者都是完全正常的，所以一定比例的患者A1cs在6.0%到6.5%之间。但是已经确定的是80%的病人会像上面定义的那样得到缓解。

现在，糖尿病缓解期多久的问题仍然存在争议。这是因为David Arterburn博士等人最近发表的一篇论文肥胖手术他发现，大约三分之一的缓解期患者最终会复发。

杰西卡:那是什么时期的事?

Cummings博士:这是关键。中位复发时间为8年半。8年半没有患糖尿病。媒体拿到了这篇文章，他们说很多糖尿病患者在病情缓解后又得糖尿病，这意味着如果你的糖尿病只是暂时缓解，你就不应该做手术。那不值得。

凯莉:但是8.5年没有患糖尿病的时间已经很长了!

Cummings博士:具有里程碑意义的试验等糖尿病控制和并发症试验(DCCT) /糖尿病干预和并发症的流行病学(EDIC)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究表明，仅仅通过三到四年的改善血糖控制就可以减少宏观和微血管并发症。想象一下8.5年完全没有糖尿病会有什么后果。至少要好一点，或者更好一点。DCCT/EDIC是关于1型糖尿病患者的，但UKPDS(关于2型糖尿病患者)的结果非常相似。

Kelly: 8.5年的糖尿病缓解对患者和医疗系统来说都很有意义。但对于糖尿病前期患者来说，推迟或预防糖尿病发作的几率有多大?

Cummings博士:几乎所有患有前驱糖尿病并进行代谢手术的人都会从前驱糖尿病状态转变为正常的血糖状态。至于糖尿病的预防，最好的数字来自莉娜·卡尔森(Lena Carlsson)博士的2012年报告新英格兰医学杂志关于瑞典肥胖受试者(SOS)试验的论文:在15年的时间里，手术将患糖尿病的几率降低了80%。如果他们只观察手术前空腹血糖受损的人(IFG，即空腹血糖100毫克/分升到125毫克/分升)，那么手术的预防效果更像是90%而不是80%。

资格标准和成功预测

杰西卡:说到这一点，哪些糖尿病患者的代谢手术最成功?国家指南告诉医疗保健提供者使用BMI来选择候选者，但我们听说BMI并不是成功的最佳预测指标。

Cummings博士:BMI并不能预测手术预防糖尿病的可能性。根据SOS试验，这可能是该领域最好的数据集，实际预测手术益处的因素是空腹血糖水平高和空腹胰岛素水平高。我清楚的是，胰岛素抵抗性强的人从手术中获益最多，包括预防糖尿病、心脏病发作、中风和总体死亡风险。

我认为这一观点对BMI较低的糖尿病人群有着巨大的意义，比如亚洲人和亚裔印度人。如果你的体重指数是23公斤/米²但是如果你的身体脂肪分布不均匀，还有其他因素会让你有患糖尿病的风险，如果你有胰岛素抵抗的迹象，或者空腹血糖和胰岛素水平高，你就应该接受手术。你的体重指数是23公斤/米²不应该是一个终点。

代谢手术相关风险

杰西卡:为了让我们更好地了解代谢手术，你能谈谈做这个手术的风险吗?

Cummings博士:手术的风险除了任何手术的标准风险(如麻醉等风险)外，还有渗漏和肺栓塞(肺动脉阻塞)，这是标准的并发症。在手术过程中，当新的胃肠道连接处没有很好地连接时，就会发生渗漏。我不知道有什么好的方法来预测这种情况是否会发生在一个病人和另一个病人身上所以这是一个适用于每个人的低概率问题。

但对于肺栓塞来说，有一些基本特征会使患者更容易出现血栓。这是一个非常小的群体，但任何有高凝病史的人都需要特别关注。有肺栓塞或深静脉血栓形成的人，或有高凝家族史的人，如因子V莱顿，应该重新考虑手术是否适合他们。

虽然我不是治疗年轻病人的专家，但我知道很多人都担心手术会导致微量营养素吸收不良，比如维生素。当儿童和青少年长得越来越高时，骨骺板(骨头末端的软骨)是开放的，可以生长。然后在某一时刻，软骨变成了骨头，板关闭了，它们不能再继续生长了。这个领域的大多数人认为保守的做法是等到骨骺板闭合和线性生长结束，因为手术可能会使患者面临维生素D缺乏的风险。体重减轻过度、严重吸收不良、营养不良和蛋白质热量吸收不良都不是胃旁路手术的并发症。然而，某些特定的维生素和营养物质的吸收会受到损害。接受手术的患者术后需要补充铁和维生素B12。他们也会增加维生素D缺乏的风险，但需要确定是否有必要补充HCP。

不同类型代谢手术的安全性和有效性

杰西卡:你能描述一下不同类型的减肥手术吗?哪种手术最适合特定的病人?

Cummings博士:据我所知，目前还没有任何高质量的研究可以帮助医生制定指导方针，帮助他们做出决定。这是一个我们仍在研究的领域。

我可以告诉你，很明显最安全的手术是胃束带。因此，危险性增加的顺序是:胃束带(也就是Lap band)，袖状胃切除术，胃分流术，和胆胰分流术，这是在体重减轻和糖尿病缓解方面效果增加的顺序。记住，胃旁路手术的安全性和胆囊切除手术的安全性是一样的。从大局来看，前三种都不危险。如果我们讨论的是胆胰分流，这是一个更大的问题，它有很大的风险，可能超过1%的手术死亡风险。它还会带来严重的并发症风险，如营养不良和体重过度减轻。

袖状胃切除术在过去的六年里从没有出现过。我们这些对行为机制思考很多的人都不清楚它是如何运作的。但我对袖子的担心是它非常非常新。我们还没有足够的数据来证明它的长期疗效和安全性就像绕道手术一样。胃分流术已经有60年的历史了。我们很清楚，从长远来看，它是多么安全有效。我们都对袖状胃切除术很感兴趣。它看起来确实很有效，但我们不知道它为什么有效，我们正在等待更长期的数据。

对代谢外科的误解

杰西卡:你想消除对减肥手术的哪些误解?

Cummings博士:一个主要的误解是手术比实际情况更危险。患者死于自身疾病——糖尿病、高血压、胆固醇或任何其他与肥胖相关的并发症——的概率已经多次被证明高于死于手术的概率。根据2009年的一项研究新英格兰医学杂志，胃绕道手术30天内的死亡率是0.2%腹腔镜胃束带手术(也就是Lap band手术)这几乎是零。相比之下，在美国，胆囊切除后30天内死亡的几率为0.3%。然而，几乎没有人会认为胆囊切除是一种危险的手术。对减肥手术的恐惧来自于注意力偏差——那些糟糕的病例会受到媒体的关注并牢牢地留在你的记忆中。

一个巨大的感谢感谢卡明斯博士关于代谢外科的启蒙演讲。我们非常欣赏和钦佩他为患者所做的工作，我们期待继续学习他在代谢外科方面的研究。

代谢手术底漆

糖尿病缓解定义根据美国糖尿病协会

·部分缓解

o血糖过高低于糖尿病诊断阈值(A1c低于6.5%，空腹血糖100-125 mg/dl)

o至少持续一年

o没有积极的药物治疗或正在进行的程序

·完全缓解

o正常血糖测量(空腹血糖低于100 mg/dl)

o至少持续一年

o没有积极的药物治疗或正在进行的程序

·长期缓解

o完全缓解5年

不同类型的代谢手术

·胃带-在胃的上部放置一个硅胶带，形成一个更小的袋。胃肠道保持不变(即没有新的连接)。

·套筒胃切除术-通过切除胃的一部分，将胃缩小到原来大小的25%。胃肠道保持不变。

·胃旁路手术-在胃的上开口附近制造一个小袋(用订书钉)，然后将这个小袋连接到小肠的一部分。新的连接绕过了下面剩下的胃囊，尽管两个胃囊仍然连接着小肠。

·胆胰分流-缩小胃的大小，将小胃连接到小肠的远端(靠近大肠的部分)。这就阻止了营养吸收发生在小肠的大部分区域，而小肠通常是吸收的主要区域。