保险公司更换你的药物?反击
是的蒂莫西·海(Timothy Hay)和Jeemin Kwon著
你的保险公司或药房是否在你不知情的情况下更换了你的药物?这被称为非医疗转换。了解你能做些什么
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找到最有效的药物是糖尿病治疗的基石。理想情况下，这个过程包括医疗专业人员和糖尿病患者的合作。但无论好坏，保险公司在这个问题上也有发言权。
当你的保险公司强迫你更换药物时，就会出现一种有争议的做法，即非医疗转换——例如，将你的处方药从保险药物清单中删除(称为处方)，或者让你的自付费用高得令人望而却步。它的名字来源于这个开关不由你的医疗服务提供者决定
如果你换了药——尤其是当你的处方治疗效果很好的时候——你可能会感到沮丧，尤其是当你没有提前得到通知，而且你对药房感到惊讶的时候。不过换了另一种药是覆盖可能对一些人没有影响，它也可能对其他人有害(见在这里对于非医疗转换的医疗和社会成本的一些发人深省的统计数据)。特别是对于需要胰岛素的糖尿病患者，换一种不同品牌的胰岛素有时会导致意想不到的胰岛素水平下降或上升。
幸运的是，如果保险公司更换了你的药物，你可以采取一些措施来改变决定。本文解释了这样做的不同方法。
什么时候值得为非医疗转变而抗争?
一些医学专家认为，像Novolog和Humalog这样的速效胰岛素(餐时胰岛素)之间的切换不会造成很大的问题。当然，如果你正在使用一种特定的餐时胰岛素，因为你在过去对另一种胰岛素有不好的经历，现在转向了它，改变这个决定是可行的，也是推荐的。这也适用于任何糖尿病药物，比如GLP-1受体激动剂．
请注意，如果你使用胰岛素泵，而不是注射或钢笔，那么进餐时间的胰岛素含量可能会有更有意义的差异。当谈到长效胰岛素(基础胰岛素)，如Tresiba, Lantus, Levemir等，你可能有更强的理由有一个偏好，因为基础胰岛素作用的时间比膳食胰岛素更不同。
根据我们采访的一家糖尿病诊所的说法，如果你在药物治疗中病情稳定超过四年，保险公司很少会拒绝你的要求。
然而，请记住，即使你的保险公司决定“涵盖”你的原始药物，它可能会导致更高的费用，因为它有权提供比首选药物更少的覆盖范围。
因为上诉过程可能很长，所以如果你的保险公司改变了你的药物治疗，尽快通知你的糖尿病医疗专业人员是很重要的。你的医疗专业人员可以提供如何改变剂量的建议。
与此同时，如果你决定使用你以前的药物，看看是否有可用的共同支付卡。
撤消非医疗切换的初始步骤
1.申请原药
如果您的药物已经被调换，您的第一步是联系您的保险公司，并要求恢复原来的药物。许多保险呼叫中心24小时营业。
你的保险公司可能会告诉你，你的医疗专业人员需要填写一份“事先授权”表。非医疗转换是指保险公司决定这两种药物可以互换(即使它们不能互换)。因此，事先提出批准请求，概述某种治疗的医疗必要性，可能就足以推翻这一决定。预先授权请求必须通过你的医疗专业人员提交-你不能以自己的名义提交。
如果你的医疗专业人士对此持开放态度，要求在表格上写上“99个月”而不是“12个月”，这样你就不必每年都回去获得事先授权。
2.要求进行“对等”评估。
如果要求原药不起作用，“对等”评估可能会成功。在对等评估中，你的医疗专业人员将与另一位与保险公司有关联的医疗专业人员讨论为什么这项服务或治疗实际上在医学上是必要的。这有时可以澄清拒绝，而不需要上诉。保险公司可能会在24小时内做出决定，但如果没有，与保险公司核实其时间安排会很有帮助。
通过上诉程序:内部审查
如果恢复原药或对等评估的请求被拒绝，那么您可以请求内部审查，保险公司必须对其决定进行公平和彻底的审查，并详细解释其原因。
要求进行内部审查，请采取以下步骤:
第一步:创建一个文件收集你从保险公司收到的所有文件，包括以前的拒绝信(称为确定信)。这将包括你的保险单和保险公司的“医疗必要性标准”，它概述了保险公司必须遵循的规则，以确定某种治疗或服务是否对你的特定情况是必要的。
如果你没有所有必要的文件，包括要求上诉的说明或表格，打电话给保险公司的客户服务热线，要求发送这些文件。保险公司的网站或你的保险卡上会列出免费电话号码。
第二步:裁定信应附有利益解释文件。确保决策不是错误的;常见的错误是使用了错误的代码、保险ID号码或索赔表格上的服务日期。尽可能多地了解为什么你的保险公司决定给你换药了。不要犹豫，打电话给保险公司的客户服务办公室，询问更多关于拒绝的信息。
第三步:一旦你决定要求保险公司进行内部审查，马上打电话给你的医疗专家办公室，因为那里可能有员工可以帮助你完成上诉程序。他们可以解释如何填写申请上诉的表格，代表你写上诉信，甚至自己处理上诉请求。
定期与你的保险公司联系，记下每一位与你谈过上诉的代表的名字，每次谈话的日期和时间，一个确认电话号码，以及讨论内容的摘要。如果你的医疗专业人员的办公室不能代表你写上诉信:
第四步:如果你有血糖仪(BGM)或连续血糖监测器(CGM)，并能表明这种改变对你产生了负面影响，在你的呼吁中提到这一点没有坏处，而且可能会有帮助。
诽谤提示:你收到的利益解释文件应该解释如何上诉的决定(如果你仍然有问题，确保打电话给保险供应商)。
如果你的保险公司进行了内部审查，然后通知你他们坚持自己的决定，更换你的药物，不要放弃。内部审查只是你恢复处方药的几个步骤之一。而且，有些保险计划允许你要求多次内部审查。如果内部审查没有按照你的意愿进行，你的下一步将是要求外部审查这个决定。
3.外部审核
如果保险公司在进行内部审查后拒绝了你的申诉，你就有合法的权利将申诉提交给独立的第三方进行外部审查，这意味着保险公司不再拥有药物批准的最终决定权。
你的保险公司拒绝你上诉的最终决定信必须包括如何申请外部审查的信息，以及你必须提出请求的时间框架(通常在60天内)。你只能在完成内部上诉程序后申请外部审查，除非是医疗紧急情况，否则可以跳过这一步。所有50个州的保险公司都必须参与外部审查，但他们有不同的程序。
获授权的代表也可以代表你提交一份外部审核文件委任代表表格．在某些情况下，你的医疗专业人员可以作为授权代表，尽管一些保险公司禁止这样做。然而，你的医疗专业人员可能太忙了，无法像你希望的那样尽快将文件归档。朋友、亲戚或律师也可以作为授权代表。
标准的外部审查通常在收到请求后60天内决定。一旦外部审查员做出决定，你的保险公司就有法律义务接受它。
想了解更多关于吸引人的非医疗转换的信息，请查看这个资源从DiabetesSisters。
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