2016:闭环/自动化胰岛素输送的关键之年
对
亚当·布朗(Adam Brown)和布莱恩·莱文(Brian Levine)著
预计到2019年将有六个系统，外加一个常见问题解答!哪种系统适合我?
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当JDRF启动人工胰腺项目2006年，使用标准胰岛素泵、CGM和控制算法实现胰岛素输送自动化的想法出现了疯狂的许多病人。早在21世纪初，研究人员就认为这是可以做到的，但仍存在许多障碍。CGM传感器被认为不够精确。算法是不成熟的，也没有经过测试。实验在严格控制的研究中心进行，与现实生活相距甚远。胰岛素被认为太慢了。FDA也没有明确的途径将产品推向市场。
但十年内会有很多变化，2016年是关键的一年。
在9月,FDA批准第一个用于自动降低胰岛素输送的混合闭环系统:美敦力的MiniMed 670G系统，包括最新的Guardian Sensor 3 CGM。德赢ac米兰区域官方合作伙伴这一里程碑式的批准是在FDA出人意料地快速审查了三个月后获得的，比美敦力早了四个月报道积极的数据从它为期三个月的家庭学习。670克将于2017年春季推出，在2017年夏季预计的一些地区进行国际批准。
今年还包括至少5家计划在未来几年推出系统的其他公司的关键更新，包括Tandem(预计在2017年底和2018年推出)、Bigfoot Biomedical(2017年年中进行关键研究)、Beta Bionics(2017年下半年仅进行胰岛素关键研究)、Animas(预计在2018年底/ 2019年初发布)和Insulet(预计在2019年底发布)。根据上市时间的顺序，我们将在下面更详细地研究所有这些系统。
与此同时，估计全球100多名糖尿病患者他们并不等待业界的到来，他们已经建立了自己的DIY自动胰岛素输送系统，记录了大约几十万个真实世界的“循环时间”。现在开源社区中有多个DIY系统，包括OpenAPS，环,仙女座．我们将在2017年初在Loop上进行一次试驾，亚当一夜之间发现这非常有帮助。
“闭环”领域始于学术研究领域。一个快速文献检索显示，2004年发表的研究约有20项，今年加速6倍，超过120项(见图表)。
现在，我们对自动胰岛素输送的混合闭环系统有了很好的了解:
大多数早晨醒来时血糖正常(如120mg /dl)。
全天候在极端高和低血糖上花费更多的时间和更少的时间，特别是在晚上。
改善一些血糖变异性较低(上下波动)的患者的糖化血红蛋白。
对许多用户来说，尤其是在夜间，尤其是对父母来说，糖尿病的困扰更少，心情更平静。
改善了许多用户的睡眠质量。
糖尿病患者要想从所有这些研究中获益，制造商必须将研究纳入产品，申请监管批准，然后生产和销售。2016年，我们看到了这方面的重要进展，最初由学术界开发的三种算法(弗吉尼亚大学的DiAs、马萨诸塞州综合大学/波士顿大学的仿生胰腺和加州大学圣巴巴拉分校/哈佛大学)跨越鸿沟，进入了公司(Tandem、Beta Bionics和Insulet)，现在计划将它们推向市场。最终的结果是，在接下来的几年里将会有许多选择。许多倡导组织，包括JDRF，正在非常努力地在获取和成本方面工作——如果人们负担不起这些系统，它们就不会真正“可用”。
抨击自2006年以来一直密切关注这一领域,我们坐在门口的产品早在2017年,我们必须感谢许多机构和人民的富有远见的领导,包括赫尔姆斯利慈善基金和受托人大卫Panzirer先生,美国总统和亚伦•卡瓦斯基博士任务总监和杰弗里·布鲁尔先生(前美国首席执行官他现在是Bigfoot生物医学公司的首席执行官，也是我们所知道的第一个大力推动这方面更多研究的人)。我们还要感谢数百名不懈的研究人员和数千名参与临床试验的糖尿病患者。如果没有JDRF、赫尔姆斯利慈善信托基金、美国国立卫生研究院和其他机构的资助，这些关键的研究都不可能实现，所有这些机构都在推进胰岛素自动输送方面发挥了关键作用。事实上，2016年是关键，因为这些组织在十多年前就相信了这项技术，即使它还远远没有准备好进入黄金时期。
正如我们为这些第一个和令人兴奋的产品做好准备，许多问题和担忧都来自糖尿病的人们：
“这些系统的成本是多少?”如前所述，访问至关重要，必须证明其价值。
“哪个选择是给我的？”类似于其他大购买，它取决于您正在寻找的东西。
“这些系统真的是‘自动化’的吗？”不，它们仍然需要关注和一些手动胰岛素输送。
更多的问题和详细的答案在下面常见问题！
自动胰岛素输送不会适用于所有1型糖尿病患者，当然也不会在一开始就适用——我们一直听说它不是一种治愈方法。这是事实，尽管数据非常清楚地表明，它将改善血糖水平-许多许多用户，包括那些A1cs高或低的用户，生活质量更低。
更重要的是，这些设备还可以拯救生命。糖尿病中一个不为人知的大故事是一夜之间死于低血糖(所谓的“死在床上”)。没有关于“死在床上”发生频率的统计数据，但我们从医疗服务提供者那里听说仍然在我们的印象中，仅在美国一年就有几十个病例。我们在过去十年中所看到的进展——特别是在CGM和现在在自动化胰岛素输送方面——将有希望帮助消除这些悲剧事件。“死在床上”是不应该发生的，如果有正确的技术和途径，糖尿病患者也不会因为严重的低血糖或DKA而去急诊室。只要有正确的管理和正确的技术，所有这些事件都是可以避免的。
持怀疑态度的人会注意到，泵和cgm已经存在多年了，在美国，仍分别只有大约30%和10-15%的1型糖尿病患者使用它们。考虑到这一点，自动胰岛素输送不可能改变糖尿病护理，除非它能比过去的泵和cgm覆盖更多的人。也许自动胰岛素输送将是这两项技术一直等待的杀手级应用程序!希望这些新的自动化系统能够负担得起，提供更大的利益与麻烦的比例，更容易开处方和教授。这是一个艰巨的任务，但2016年见证了该领域的许多进展和大量资金。
继续往下读，深入了解这些系统和常见的问题。点击一个问题可以直接跳转到它的答案。
表的内容
一、玩家、产品和时间——按预期发布时间的时间顺序列出
2常见问题
一、运动员
（按枢轴研究或发射时间，以何方共享）
美敦力最小的670G混合闭环系统与监护传感器3
时间：FDA批准了670G2016年9月．预计该产品将于2017年春季在美国上市，部分地区预计将于2017年夏季获得国际批准(未透露国际上市时间)。本文介绍了670G家庭关键试验的数据6月．
它将做什么:每5分钟调整基础胰岛素输送(基于CGM值)，目标血糖水平为120mg /dl。如果血糖开始升高，系统可能会提供更多的基础胰岛素，以防止或限制高血糖。如果血糖开始降低，就可能减少基础胰岛素的分泌，从而预防或限制低血糖。在活动期间可以暂时提高到150毫克/分升。阅读更多的背景在这里．显著的特点:在124人参与的关键试验中，80%的人选择通过FDA的持续准入计划继续使用该设备——这是早期采用率的信心投票。MiniMed 670G将是市场上第一个混合闭环系统，并基于关于关键数据，擅长过夜控制。新的监护传感器3是准确得多比美敦力之前在美国的Enlite CGM更受欢迎。该泵是防水的，该系统还包括一个无线Ascensia Contour Next meter。
请记住：670G仅适用于14岁及以上的1型糖尿病患者，不能用于7岁以下和每天胰岛素用量少于8单位的患者。它不会与智能手机通信（例如，远程监控或在手机上查看系统状态/数据）一起启动，将不会发出自动校正剂量，且目标葡萄糖不能更改。
它将做什么:每5分钟调整基础胰岛素输送(基于CGM值)，目标血糖水平为120mg /dl。如果血糖开始升高，系统可能会提供更多的基础胰岛素，以防止或限制高血糖。如果血糖开始降低，就可能减少基础胰岛素的分泌，从而预防或限制低血糖。在活动期间可以暂时提高到150毫克/分升。阅读更多的背景串联预测性低葡萄糖悬浮液（PLGS）和混合闭环
时间：PLGS系统的关键试验预计将在2017年初进行，预计将在2017年底推出。混合闭环系统将在2017年进入关键的试验阶段，预计将在2018年推出。
它看起来像什么:这两个系统都将使用Tandem的新t:SlimX2泵，包括内置在泵中的控制算法，并与Dexcom CGM进行对话。t:slim X2和即将到来的Dexcom G5集成（见图）将作为PLGS系统的前身。系统承诺做什么:PLGS系统将自动调整胰岛素输送，以减少低血糖的发生和持续时间。第二代混合闭环系统将添加TypeZero的treat-to-target算法和Dexcom的G6 CGM，自动化胰岛素输送，将低胰岛素和高胰岛素都降至最低。参见Tandem最近发布的管道页面在这里更多细节。
显著的特点:t:slim X2配备蓝牙功能，可实现智能手机数据查看/远程监控。Tandem公司的Device Updater还可以与t:slim X2合作，这意味着用户可以从家里远程更新软件——例如，用户可以下载未来的闭环算法，而不需要一个全新的泵。混合闭环系统将执行自动修正bolls，进一步降低高仅基系统。
它看起来像什么:这两个系统都将使用Tandem的新t:SlimX2泵，包括内置在泵中的控制算法，并与Dexcom CGM进行对话。t:slim X2和即将到来的Dexcom G5集成（见图）将作为PLGS系统的前身。Bigfoot Biomedical Smartloop自动胰岛素输送服务
时间：Bigfoot于今年7月开始了首个临床试验，一项关键试验将于2017年年中开始，随后于2018年初向FDA提交。
它看起来像什么:该服务包括：管状胰岛素泵，没有屏幕或按钮和嵌入式闭环控制算法;CGM Dexcom公司将;和智能手机应用程序，以查看系统状态，发出餐费警报，并与云通信。系统承诺做些什么：目前还没有关于控制算法的详细信息，但我们知道它会调整胰岛素输送，以降低胰岛素的高低。如果手机超出范围，系统将保持闭环，因为泵包含算法并直接与CGM对话。
显著的特点:Bigfoot设想了一种订阅模式，用户可以通过一个处方和一个月费访问整个系统。“大脚”也是即将推出的唯一一款允许用户通过自己的智能手机发出“bolus”命令(“吃饭通知”)的系统。使用者将不需要计算碳水化合物的数量，相反，只需要宣布要吃饭了。这款应用的用户界面更加温暖，与大多数医疗设备截然不同:“你好，Sunshine。早餐是什么?”
它看起来像什么:该服务包括：管状胰岛素泵，没有屏幕或按钮和嵌入式闭环控制算法;CGM Dexcom公司将;和智能手机应用程序，以查看系统状态，发出餐费警报，并与云通信。仿生胰岛(仅胰岛素和胰岛素+胰高血糖素)
时间：iLet的纯胰岛素关键试验预计将于2017年下半年开始，FDA将于2018年年中提交。胰岛素+胰高血糖素关键试验预计将于2018年上半年提交，但FDA提交时间仍有待确定。
它看起来像什么:第三代触摸屏iLet泵，结合了闭环控制算法，并与Dexcom G5 CGM通信。该泵有两个独立的腔体，一个用于胰岛素，一个用于胰高血糖素，可以在纯胰岛素和胰岛素+胰高血糖素模式下工作。系统承诺做些什么：纯胰岛素iLet将自动调整胰岛素输送以达到用户可定制的血糖指标(例如，100mg /dl, 130mg /dl等)。双激素版本将增加胰高血糖素，为低血糖带来额外的保护;更严格的控制而不增加低血糖;和更少的预期糖尿病管理负担和更大的自发性用户。胰岛素+胰高血糖素的版本将使用一个定制的输液器，该输液器配有并排的导管，使激素分别流动。
显著的特点:膳食公告将是可选的(仅在胰岛素和胰岛素+胰高血糖素模式)。iLet是唯一一个计划包含胰高血糖素的即将到来的系统，胰高血糖素预计是在预填充的药筒中。控制算法是高度自适应的，只需要体重启动，显著的训练和设置优势，比其他系统。在一些市场，贝塔仿生学将有预填充胰岛素盒，除了手动填充选项。智能手机应用程序也在考虑之中。在胰高血糖素的作用下，iLet还能产生“G-burst”，使一团胰高血糖素迅速提高血糖(例如，在游泳和脱离系统之前)。
请记住：贝塔仿生学的初始系统将只使用胰岛素。在他们的双激素关键试验中，需要胰高血糖素的长期暴露期，这使得该研究比仅使用胰岛素的试验更长。目前还没有一种稳定的液体胰高血糖素被批准，不过有几种在试验中。
它看起来像什么:第三代触摸屏iLet泵，结合了闭环控制算法，并与Dexcom G5 CGM通信。该泵有两个独立的腔体，一个用于胰岛素，一个用于胰高血糖素，可以在纯胰岛素和胰岛素+胰高血糖素模式下工作。与平日Hypoglycemia-Hyperglycemia最小值
时间：预计将于2018年底/ 2019年初启动。阿尼玛斯仍在与FDA合作，计划一项关键的试验。
它看起来像什么:它是内置在Animas泵中的控制算法，与Dexcom CGM对话。阿尼玛斯在一次商业更新中展示了以下图片5月尽管从那时起，产品可能已经发生了变化。系统承诺做些什么：它将调整胰岛素的输送量，以最大限度地减少高峰和低谷。
显著的特点:关键审判预计将包括年龄较小的儿童。
它看起来像什么:它是内置在Animas泵中的控制算法，与Dexcom CGM对话。阿尼玛斯在一次商业更新中展示了以下图片术语全普波德地平线
时间：预计将于2019年底启动，随后将在2018年底至2019年初进行关键试验。第一个临床可行性研究已经完成;另一项针对儿科使用者的研究正在进行中。
它看起来像什么:它包括:Omnipod无管贴片泵直接佩戴在身体上，具有集成的控制算法;CGM Dexcom公司将;以及蓝牙无线Dash手持PDM(一款关闭手机、锁定的安卓手机)。手持设备还将与智能手机应用程序对话，以显示关键数据，并允许护理人员远程监控。系统承诺做些什么：混合闭环系统将调节基础胰岛素输送。用户仍将被期望提供修正药丸和膳食公告。
显著的特点:OmniPod是唯一可用的无管泵。混合闭环算法将嵌入在POD中，意味着当手持设备超出范围时，用户可以保持闭环。儿科批准是术语的主要优先事项。
请记住：用户将不得不使用Dash Handheld PDM来发布推注并与系统进行交互，但也许智能手机应用程序可能会随着时间的推移接受此功能。
它看起来像什么:它包括:Omnipod无管贴片泵直接佩戴在身体上，具有集成的控制算法;CGM Dexcom公司将;以及蓝牙无线Dash手持PDM(一款关闭手机、锁定的安卓手机)。手持设备还将与智能手机应用程序对话，以显示关键数据，并允许护理人员远程监控。2常见问题
这个问题还没有一个很好的答案，因为这些系统都还没有可用。下面这些评论与美国有关。
在大多数情况下，我们预计自动胰岛素输送系统至少与当前的泵和cgm一样昂贵，甚至更高，但有些可能更便宜，有些可能通过“每月订购计划”提供。如果没有保险，我们认为大多数人将很难负担自动胰岛素输送。
据我们所知，没有一家美国保险公司对他们是否会为这些系统提供保险以及为谁提供保险发表评论。我们希望这些计划能够看到自动化在预防和限制低血糖症（包括严重事件）、在一天的大部分时间内保持血糖在正常范围内以及提高生活质量方面的强大附加值。（我们希望这也能减少糖尿病的长期并发症，尽管这需要时间来证明。）
如果您目前使用CGM泵，自动胰岛素输送系统的自付费用可能与您现在支付的费用相似。如果你使用注射或泵本身（没有CGM），自动胰岛素输送可能会比你现在支付的更昂贵。确切的金额将取决于你的情况，尽管公司应该告诉你你需要提前支付的金额，并持续支付。
大多数系统计划使用与当前泵和CGM类似的定价模型。[大脚怪是一个可能的例外：它计划每月有一个固定的价格。]保险通常每四年覆盖一个胰岛素泵，这通常需要保险公司支付预付款，通常还需要用户支付一些自付费用。这些系统的持续成本将包括输液器、泵储液罐、CGM传感器和发射器，当然还有胰岛素。对于那些有保险（特别是高免赔额的健康计划）的人来说，这可能意味着创业公司每年的自付成本为数百或数千美元，持续成本为数百或数千美元。
作为参考，完整的MiniMed 670G系统——泵、CGM发射器和配对血糖仪——的价格将与美敦力目前集成CGM泵的价格相似，从6000美元到9000美元不等。如果你的泵已经用了4年以上或者你现在没有泵，保险可能会支付大部分费用，不过我们要看看670G发射后会发生什么。从现有的美敦力泵(使用不到四年)升级的现金成本很高:599美元或3100美元，其中包括400美元的折价(取决于您的旧泵是在2016年5月1日之后还是之前购买的)。美敦力还为Insulet、Tandem、Animas和罗氏的质保泵提供了一个折扣计划，以转换到MiniMed 670G，不过这需要支付超过1000美元的现金。对于那些没有保险的人，美敦力为泵和发射器提供20%的现金折扣。
Medicare患者最初无法获得这些系统，因为个人CGM仍然不是涵盖的好处。这可能发生在7月份的成功之后Dexcom FDA咨询委员会这可能会为Dexcom CGM的医疗保险覆盖铺平道路。Dexcom希望在2018年获得医疗保险覆盖，刚好赶上许多系统的启动。美敦力从未对个人CGM的医疗保险范围发表评论。
这个问题没有“正确”答案;就像买一辆新车一样，这取决于你想要什么以及你的具体情况。以下是一些你需要和医疗服务提供者考虑的事情:
时间和成本–保险通常每四年覆盖一台泵，因此，如果您现在使用泵，您的决定可能会受到时间限制，或者需要支付升级费用。不同的自动胰岛素输送系统也可能有不同的启动成本；在更多系统推出之前，我们不确定它们将如何叠加。已经宣布了某些独家保险公司安排（例如UnitedHealthcare仅适用于美敦力泵对成年人而言)，更多的可能出现，也可能不会出现。
电流泵与CGM装置- 从当前的泵和CGM改变到同一家公司的系统可能更容易 - 更多设备熟悉，更少的行政机会，可能降低升级成本等。
互动、谨慎和负担-有些系统可能只需要与泵上的系统进行交互(例如，美敦力的MiniMed 670G)，而其他系统则需要与智能手机(Bigfoot)或手持设备(Insulet)进行无线通信。每种方法都有优缺点:像670G这样的泵集成系统将最小化设备数量，而无线系统可能提供更多的自由裁量权(例如，更少的需要在公共场合拔出泵)。
智能手机数据查看和远程监控–在这一点上，我们预计至少Bigfoot、Insulat和Tandem会有用于查看数据和远程监控的智能手机接口；我们不确定是否还有其他系统。
无管与管子- Insulet的OmniPod是目前唯一可用的泵，不需要传统的管道输液。
儿科批准- 如果您有孩子，请检查系统是否被批准到必要的年龄。最小的670克是FDA批准的1型糖尿病患者14岁及以上的人，尽管如此儿科研究（7-13岁）目前正在进行中调查低年龄组。儿科审批是许多公司的首要任务，包括Insulat。
算法（积极性、可定制性、简单性）许多算法只会改变泵的基础胰岛素输送，尽管有些算法会添加自动修正丸(如Tandem的混合闭环)。有些算法可能比其他算法更具可定制性，允许用户更改其侵略性以获得更严格的控制。算法还可以提供更简单的膳食提示选项——“小餐”、“中餐”、“大餐”——允许系统自动调整，无需计算碳水化合物。贝塔仿生学计划有一个可选的膳食公告。
这些系统是全自动的吗，这意味着一旦我按下“开始”键，我就不必做任何事情了？
不。速效胰岛素降低血糖仍然需要很长时间(大约60-90分钟达到最大效果，3-4小时完成工作)，所以即使现在胰岛素输送改变，在60-90分钟内血糖不会有显著反应。
所有系统都需要用户的关注和输入，因为这些是第一代产品，不会100%工作。这意味着当CGM不工作时，需要某种手动开环治疗，每2-3天更换一次输液器，每7-10天更换一次传感器，储液罐填充，故障排除等。
混合闭环系统的用户仍然需要进行膳食的手动钢管。(An exception is for meals with very few carbs (e.g., 10 grams), which can often be covered with automated basal insulin alone.) If a bolus is missed, blood glucose will still go high and remain high for some time, even on an automated insulin delivery system. The MiniMed 670G will not give automatic correction boluses, meaning very high blood sugars will need a manual correction bolus to come back down quickly; otherwise, the automated basal insulin will take several hours to bring blood glucose back into range. Other systems may issue a correction bolus automatically if glucose goes too high (e.g., Tandem’s hybrid closed loop), and Beta Bionics will have optional meal announcements.
这取决于你来自哪里。
对于电流泵和CGM用户，这些系统应该用相同或更低的糖尿病（特别是过夜）改善葡萄糖。
对于注射用户来说，佩戴新设备、更换输液装置和传感器可能会增加麻烦。每个人都会有不同的看法，对一些人来说，为了更好的血糖值，多做些争论是值得的。
那些夜间低血糖或高血糖的高危人群应该会看到明显的好处。数据显示，A1c水平低和A1c水平高的人都能从中受益。患有1型糖尿病的儿童可能会经历重大的胜利，特别是在一夜之间(延伸到他们的父母)。
现在在开源社区中有多个DIY闭环选项。一些系统使用微小的专用设备来桥接泵和CGM之间的通信（OpenAPS)，而其他人则依靠一个小型的无线网桥，由一个手机应用程序驱动(循环,仙女座， 等等。）。您可以找到更多关于Openaps的详细信息在这里，有一个很好的概述众多的DIY选择在这里．我们将在2017年初带着新车型的详细试驾回来环app是一个DIY系统，可以从iPhone上进行闭环运行。亚当一夜之间发现它很有用。
那些不想使用胰岛素泵的人呢?算法能通过建议胰岛素剂量的变化而使注射用户受益吗?
是的!有几家公司正在研究采用智能算法，并在注射用户中使用它们来建议胰岛素剂量的变化——这可以被称为“智能开环疗法”或简单地称为“胰岛素剂量建议”。这些算法可以使用手指针刺或CGM数据提示注射基础或注射胰岛素的变化。例如，“根据你的葡萄糖模式，你今天应该服用16单位的Lantus。”建议会随着血糖值的变化而更新。
本月由FDA清除的志愿者的胰岛素是一种软件，表明胰岛素剂量的变化，适用于基础胰岛素的2型糖尿病。该系统将使用Fingerstick读数来提供胰岛素给药方向，类似于有人会收到医疗保健提供者的谈话。该应用将在2017年在美国和欧洲推出。志愿者还共同开发了一个类似的应用程序，称为基底推杆用户的Diabeo，这些应用程序已经在法国提供。志愿者计划将基底推杆版本带到美国，但没有共享推出计时。
我们希望看到更多胰岛素剂量建议软件在未来几年内可用，无论是在应用程序还是葡萄糖米中都可以使用。
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[照片信用：Medtronic，Tandem，Bigfoot Biomedical，Beta仿生学，Animas，Insulet]
